A. Definisi Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien.
B. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
1. Tujuan Pengumpulan Data
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
2. Karakteristik Data
a. Lengkap : Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)
b. Akurat dan nyata : Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
c. Relevan : Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
3. Informasi Yang Diperlukan
a. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual
b. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari
c. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien
d. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien
4. Sumber Data
a. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
b. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien
c. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :
a. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
b. Orang terdekat
c. Catatan klien
d. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
e. Konsultasi
f. Hasil pemeriksaan diagnostic
g. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
h. Perawat lain
i. Kepustakaan
5. Jenis Data
a. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
b. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
6. Cara Pengumpulan Data
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.
a. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
1) Persiapan.
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2) Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3) Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui.
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
• Fokus wawancara adalah klien
• Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
• Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
• Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
• Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
• Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
• Sentuhan terapeutik, bila diperlukan dan memungkinan.
4) Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
• Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
• Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas
• Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
• Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
• Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
• Tidak bersifat menggurui
• Memperhatikan pesan yang disampaikan
• Mengurangi hambatan-hambatan
• Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
• Menghindari adanya interupsi
• Mendengarkan penuh dengan perasaan
• Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Macam wawancara :
1) Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2) Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan wawancara :
1) Internal :
• Pandangan atau pendapat yang berbeda
• Penampilan klien berbeda
• Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
• Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
• Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
• Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
• Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
• Perawat merasa terburu-buru
• Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2) External ;
• Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
• Kurangnya privacy
• Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
• Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.
Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :
1) Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?
2) Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex : ……………. Anda setuju bukan?
3) Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
4) Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?
b. Pengamatan / Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
1) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
2) Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3) Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah
1) Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
2) Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3) Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4) Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1) Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2) ROS (Review of System)
3) Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)
Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :
1) Berdasarkan sistem tubuh
2) Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
3) Berdasarkan teori keperawatan
4) Berdasarkan pola kesehatan fungsional.
C. Analisis Data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Dasar analisis :
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitology
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan.
Fungsi analisis :
1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien
2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.
Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.
Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan
D. Prioritas Masalah
Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.
Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.
Hal-Hal Yang Harus Diperhatikan Dalam Pengkajian
1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual
2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien
3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus
5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.
Dokumentasi Pengkajian
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi
4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
8.Tulis data secara ringkas
9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi
10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai
14. Menuliskan identitas waktu
15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.
Lampiran.
1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?
• Jaga kerahasiaan
• Sebutkan nama
• Jelaskan tujuan wawancara
• Jaga kontak mata
• Usahakan tidak tergesa-gesa
2. Bagaimana cara mengobservasi ?
• Pergunakan panca indera
• Tunjukkan penampilan yang baik
• Tunjukkan sikap yang baik
• Jaga pola interaksi yang baik
3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?
• Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien
• Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
• Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
• Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)
• Jangan memulai pertanyaan pribadi
• Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
• Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi
4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?
• Jadilah pendengar yang aktif
• Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
• Bersabarlah jika klien `blocking`
• Berikan perhatian yang penuh
• Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.
E. Validasi Data
Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dan data objektif yang di kumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misal: catatan kesehatan) dengan standar dan nilai normal yang diterima. Suatu standar atau nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai.
Perawat membandingkan komentar klien, data subjektif, dengan data obyektif klien yang dapat diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data subjektif. Perawat memeriksa apakah nilai klien, subjektif dan objektif, terletak dalam rentang nilai dan standar normal yang lazim dipakai, seperti tanda-tanda vital yang normal, nilai laboratorium, pemeriksaan diagnostic, kelompok makanan dasar, pertumbuhan dan perkembangan yang normal.
Referensi mencatat standard dan nilai yang lazim dipakai untuk temuan laboratorium, pemeriksaan diagnostic, pemeriksaan fisik dan tingkah laku.
F. Pencatatan Dan Pelaporan Pengkajian Keperawatan
Pencatatan data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap. Keakuratan dan kelengkapan sangat diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal tidak dicatat, maka hal tersebut hilang dan tidak tersedia pada data dasar.
Kelengkapan dalam dokumentasi data penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknyatidak menunjukkan abnormalitas sekalipun dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal itu dikaji maka harus dicatat. Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan professional.
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi:
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tanaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah ,sedang,dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis,problem solving,dan riset lebih lanjut.dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,identifikasi masalah,perencanaan,dan tindakan.perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan,dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
G. Format Pengkajian
Format pengkajian menurut teori dan di rumah sakit (terlampir), Pada dasarnya pola pengkajiannya sama. Hanya saja ada sedikit perbedaan antara format pengkajian menurut teori dan dalam praktiknya di rumah sakit.
Format pengkajian menurut teori antara lain :
I. Data Umum
II. Pola Fungsi Kesehatan, meliputi :
1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
2. Pola aktivitas dan latihan
3. Pola istirahat dan tidur
4.Pola nutrisi-metaboli
5. Pola eliminasi
6. Pola kognitif-perseptual
7. Pola konsep diri
8. Pola koping
9. Pola seksual-reproduksi
10. Pola peran-berhubungan
11. Pola nilai dan kepercayaan
III. Pemeriksaan Fisik (data objektif), meliputi :
1. Data plenik
2. Penafasan dan sirkulasi
3. Metabolic-integumen
4. Persyarafan/sensorik
5. Muskulo-skeletal
IV. Rencana Pulang
V. Tanda tangan dan tanggal
Format pengkajian di rumah sakit
I. Pengkajian diperoleh dari
II. Identitas pasien
III. Data fisik, meliputi :
A. Riwayat penyakit sekarang atau alasan masuk RS
B. Keluhan utama saat ini
C. Riwayat penyakit terdahulu
D. Riwayat penyakit keluarga
E. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (pasien balita)
F. Pola pemeliharaan kesehatan, meliputi :
1. Nutrisi
2. Aktivitas dasar
3. Kebersihan diri
4. Eliminasi
5. Istirahat tidur
G. Pemeriksaan fisik cepalo-caudal, meliputi :
1. Kesadaran umum
2. Pemeriksaan kepala dan leher
3. Pemeriksaan dada
4. Pemeriksaan abdomen
5. Pemeriksaan ekstremitas
IV. Data Psikososial, meliputi : perilaku, suasana hati, hubungan dengan orang lain, dan meanisme koping
V. Data Spiritual, meliputi : kegiatan beribadah
VI. Program Terapi Dokter
VII. Data Penunjang
VIII. Masalah Keperawatan
Referensi:
http://ayyupusspita.blogspot.com/2012/11/konsep-pengkajian-keperwatan.html
http://diamir15.blogspot.com/2012/10/proses-keperawatan-pengkajian.html
http://fitranidwina.blogspot.com/2013/03/proses-dasar-proses-keperawatan.html
http://ilmupengetahuandisekitarkita.blogspot.com/2010/10/pengkajian-keperawatan.html
http://jundapakiringan.blogspot.com/2010/10/pengkajian-keperawatan.html
http://mantrinews.blogspot.com/2012/03/dokumentasi-pengkajian-keperawatan.html
http://roby-murora.blogspot.com/2012/05/makalah-komunikasi-dalam-pengkajian.html
http://shidiqwidiyanto.blogspot.com/2010/01/pengkajian-keperawatan.html
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/
http://yenibeth.wordpress.com/2008/05/31/pengkajian-keperawatan-3/
Potter, Patricia A (2005). Buku ajar fundamental keperawatan: konsep, proses, dan praktik. yogyakarta: Buku kedokteran EGC
